Retinopathy of Prematurity (ROP) - Regional and National Characteristics and Modern Approach for Problem Solving /// Ретинопатия на недоносеното – регионални и национални характеристики и съвременен подход за решаване на проблема

Abstract

Ретинопатията на недоносените е важна причина за двуочна слепота сред недоносените деца в страните със средно развити икономики. Заболяването е потенциално предотвратимо чрез прилагането на ефективни национални скринингови програми. Цел Целта на настоящия труд е да се проучат регионалните и националните характеристики на ретинопатията на недоносените и да се предложат алгоритми за решаване на проблемите, свързани с това заболяване. Материал и методика Проведе се ретроспективно проучване на медицинските досиета на всички регистрирани, оживели недоносени деца, лекувани в Неонатологично отделение към МБАЛ “Проф. С. Киркович” - гр. Стара Загора за периода от януари 1998г. до март 2002г. Проучването обхвана общо 803 недоносени деца. Активен скрининг за ранно откриване на очна патология при недоносени деца се извърши в периода от април 2002г. до август 2010г. вкл. Скринингът се проведе сред недоносените деца в Неонатологично отделение към МБАЛ “Проф. С. Киркович” – гр. Стара Загора и в Отделение за недоносени деца към Дом за медико-социални грижи за деца – гр. Стара Загора. Общият брой на недоносените деца обхванати от скрининговото изследване е 1029. До 2015 г. се проведе продължително проследяване на недоносени деца преминали скрининговото изследване. Броят на проследените недоносени деца е 569. Използвани са следните методи на изследване на децата в Област Стара Загора. Клинични методи: външен оглед на глава и лице, зенични реакции за светлина, просветление, индиректна офталмоскопия след мидриаза, зрителна острота, рефракция, очен мотилитет, биомикроскопия на преден очен сегмент и тонометрия. Скринингови методи: външен оглед на глава и лице, зенични реакции за светлина, просветление и индиректна офталмоскопия след мидриаза. Скринингова програма: първи офталмологичен преглед - през първите 2-4 седмици от живота на недоносените деца; следващи офталмологични прегледи – през 7 – 10 дни до завършване на процеса на васкуларизация на ретината, веднъж месечно до 6-месечна възраст, веднъж на два месеца до 1-годишна възраст и веднъж годишно до 6-годишна възраст. Национално проучване на подхода към ретинопатията на недоносените се проведе в периода от април до септември 2015 г., чрез анкета, която обхвана специалисти-офталмолози, извършващи прегледи на недоносени деца от всички 28 административни области в България. Изгради се алгоритъм за изследване на деца с ретинопатия на недоносените като национална електронна система, която включва данни за неонаталния период, периода до 6-месечна възраст, до 1-годишна възраст, от 1-5 год., от 6-12 год. и от 13-18 год. възраст. За обработка на данните са използвани статистически методи. Резултати При ретроспективното проучване различни стадии на ROP се установиха при 1.7% от недоносените деца (14 от 803). В 92.9% от случайте промените бяха двустранни. При 77.8% от засегнатите очи се установи напреднал или краен стадий на заболяването при неговото диагностициране. Проведено е лечение при 18.5 % от очите с ІІІ стадий на ROP. Регресия на заболяването, спонтанна или след лечение, се наблюдава при 11.1% от очите. При 88.9% от засегнатите очи през този период, при последващото им проследяване, се установиха различни усложнения – промени в предния очен сегмент, вторична глаукома и субатрофия на очната ябълка. Вследствие на ROP през проучения период се установи двуочна слепота при 11 деца и едноочна слепота при 2 деца. През периода на провеждане на скрининговия алгоритъм различни стадии на ROP се установиха при 5.4% от недоносените деца (56 от 1029). При 23.2% от децата се установиха промени само на едното око, а при 76.8% промените бях двустранни. Резултатите показаха, че при 88.9% от случаите заболяването е открито в ранни стадии, когато е възможно терапевтичното му повлияване. Лекувани са 44 очи с прагова ретинопатия (44.4%). При 81.8% от тях заболяването търпи обратно развитие след лечението. При 18.2% от очите заболяването прогресира, независимо от приложеното лечение. От всички очи с установена ретинопатия (n=99) обратно развитие, спонтанно или след лечение, се наблюдава при 75 от тях (75.8%). При 13 очи, от които 8 след лечение, се установи прогресиране на заболяването до краен стадий (13.1%). При 11.1% от очите се установиха тежки стадии на ретинопатия още при първия преглед. Усложнения се наблюдаваха при 24 от всички заболели очи (24.2%). Резултатите показаха най-висока честота на ROP сред недоносените деца с ТР под 1000 гр. и ГВ преди 32 г.с. (съответно 25.8% и 9.7%). Проучването установи данни за ROP при 1.6% от децата родени с ТР над 1500 гр. Продължителното проследяване на недоносените деца установи различи увреждания на зрителната система при 23.4% от тях (133 от 569). Най-чести от които са – ROP и нейните усложнения (13.7%), вродените малформации на окото и на очните придатъци (5.3%), страбизъм (2.6%), миопия (1.0%) и нистагъм (0.5%). При 41.1% от общо проследените недоносени деца се установиха придружаващи увреждания на физическото и нервно-психическото състояние. Проучването установи данни за придружаващи увреждания при 39.1% от недоносените деца с увреждания на зрителната система (52 от 133). Най-често ROP се съчетаваше с интраутеринна хипотрофия и детска церебрална парализа. Резултатите от националното проучване показаха, че дейности във връзка с ретинопатия на недоносените в България се извършват в лечебни заведения от 21 административни области. Индиректна офталмоскопия като метод за скрининг и диагностика се използва в 10 области, по-често използвания метод е директната офталмоскопия, която се прилага в лечебни заведения от 18 области. Лечение на деца с ретинопатия на недоносените в България се извършва в лечебни заведения от 4 области. Проучването установи, че в областите, в които се предоставят офталмологични услуги на недоносените деца, живее 84,8 % от населението и 90,4% от всички недоносени деца са обхванати от дейности във връзка с ROP. Националното проучване на подхода към ретинопатията на недоносените позволи да се изгради национална карта на центровете, които скринират, диагностицират и лекуват недоносени деца. Резултатите от направеното проучване показват, че пълен обем офталмологични грижи на недоносени деца се предоставят в пет лечебни заведения в България. Изграден е проект на електронен регистър на деца с ретинопатия на недоносеното, като част от национален регистър на недоносените деца, с цел да бъдат концентрирани усилията на общопрактикуващи лекари, педиатри, неонатолози, офталмолози, социални работници и институции в сферата на общественото здравеопазване, за да се предостави съответна по обем и качество услуга на недоносените деца и техните семейства. Анализът на данните ще подпомогне институциите в областта на общественото здравеопазване, в процеса на планиране и координиране на пакета медицински и социални дейности в съответствие с конкретните нужди на бенефициентите. Заключение Провеждането на очен скрининг при недоносените деца още през първите седмици от живота, е гаранция за опазване на детското очно здраве. Поставянето на диагнозата в ранен стадий на заболяването дава възможност за планова подготовка на детето за лечение, както и за лечение на придружаващи заболявания. Подбора на недоносените новородени, подлежащи на скринингово изследване, трябва да се извършва съвместно с лекуващите неонатолози, тъй като ретинопатия на недоносените се среща и при по- зрели новородени. Тежко увреденото общо и нервно-психическо състояние на децата с ретинопатия на недоносените, затрудняват системния ход на очното изследване, диагнозата и своевременното лечение на очните увреждания. Въпреки, че голяма част от недоносените деца в България са обхванати от дейности по скрининг и диагностика на ROP, няма унифицирана система за достъп до офталмологични грижи в достатъчен обем и качество. Продължаващите реформи в системата на здравеопазването нарушават установените по-рано практики, докато новите все още са в процес на утвърждаване и се нуждаят от подкрепата институциите на общественото здраве и хармонизация със световните тенденции. Създаването и администрирането на Електронен регистър на деца с ретинопатия на недоносеното ще допринесе за определяне на разпространението на заболяването с голяма достоверност, ще даде възможност за ефективно изпълнение на приетата Национална програма за скрининг и лечение на ретинопатия на недоносените.

The retinopathy of prematurity (ROP) is an important reason for blindness of both eyes among the premature children in countries with semi-developed economies. The disease is potentially preventable through applying effective national screening programs. Aim The aim of the current work is to explore the regional and national characteristics of the retinopathy of prematurity and to apply algorithms for solving the problems connected with this disease. Materials and methods A retrospective research of the medical files of MHAT “Prof. S.Kirkovich” – Stara Zagora was held. The research covered the files of all registered, alive, premature children, who were treated in the Neontological section of the hospital between January 1998 and March 2002. A total of 803 premature children were analyzed.Active screening for the early finding of eye pathology among premature children was held in the period April 2002 – August 2010. The screening took place among the premature children in the Neonatological section of Hospital “Prof. S. Kirkovich” – Stara Zagora and the section for premature children of the centre for medical and social services for children in Stara Zagora. The total amount of the children in the screening research is 1029. Until 2015 a continuous tracing of the premature children, who had passed the screening research, was being held. The count of the tracked children is 569. The following examinations methods were used in Stara Zagora area: Clinical methods: Outward inspection of head, face, reactions for light of the pupils, transparency, indirect ophthalmoscopy after mydriasis, ocular acuity, ophthalmoscopy, ocular motility, refraction, biomicroscopy of anterior segment and tonometry. Screening methods: Outward inspection of head and face, reactions for light of the pupils, transparency and indirect ophthalmoscopy after mydriasis. Screening program: first ophthalmological inspection – during the first 2-4 weeks of the life of the premature children; further ophthalmological inspections – every 7-10 days until the process of vascularity of the retina is completed, once in a month until the age of 6 months, once every two months until the age of 1 year, and once in a year until the age of 6 years. A national research of the approach to retinopathy has taken place in the period April 2015 – September 2015, via questionnaire, which was filled by ophthalmologists, performing inspections of premature children from all 28 administrative regions in Bulgaria. An algorithm for examination of children with retinopathy of prematurity was developed. There is a national system, which contains data for the neonatal period, the period until the age of 6 months, the period until the age of 1 year, and the periods in the ages of 1-5 years, 6-12 years,13-18 years. Statistical approaches are used to analyze data. Results In the retrospective research, different phases of ROP were found by 1.7% of the premature children (14 out of 803). In 92.9% from the cases there were bilateral changes. In 77.8% of the affected eyes advanced or final phase of the disease was found. A treatment was held by 18.5% from the eyes with III phase of ROP. Regression of the disease (spontaneously or after treatment) was found in 11.1% from the eyes. In 88.9% of the affected eyes in this period, during the following tracing different complications were found – changes in the anterior segment, secondary glaucoma and subatrophy of the eyeball. During the covered period, blindness of both eyes due to ROP was found at 11 children and blindness of one eye due to ROP was found at 2 children. Within the period of conduction of the screening algorithm, different phases of ROP were found by 5.4% of the premature children (56 out of 1029). In 23.2% of the children were found changes only in the one eye, whereas in 76.8% the changes were bilateral. The results show that in 88.9% of the cases the disease had been found in early phase, when the treatment can have effect. 44 eyes were treated with threshold retinopathy (44.4%). In 81.8% of them the disease can be reversed after the treatment. In 18.2% of the eyes, the disease makes progress, independently from the applied treatment. Reverse development of the disease (spontaneously or after treatment) was found in 75.8% of all eyes with found retinopathy. By 13 eyes (8 of which after treatment), was found progress of the disease to final stage (13.1%). In 11.1% of the eyes, heavy stage of retinopathy was found at the first inspection. Complications were observed in 24.2% of the diseased eyes. The results have shown the highest frequency of ROP among the premature children with BW under 1000 gr and GA before 32 weeks (respectively 25.8% and 9.7%). The research has found data for ROP in 1.6% of the children, born with BW over 1500 g. The continuous tracking of the premature children has found different damages in the ocular system in 23.4% from them (133 out of 569). The most frequent ones are – ROP and its complications (13.7%), congenital malformations of the eye and the eye’s appendages (5.3%), strabismus (2.6%), myopia (1.0%) and nystagmus (0.5%). In 41.1% from the tracked premature children accompanying damages of the physical and neuro-psychical condition were found. The research has stated data for accompanying damages in 39.1% of the premature children with injuries in the ocular system (52 out of 133). In most of the cases ROP was combined with intrauterine hypotrophy and cerebral palsy. The results from the national research has shown that activities, related to retinopathy of prematurity in Bulgaria are carried out in medical centres in 21 administrative areas. The indirect ophthalmoscopy as a screening and diagnostics method is used in 10 areas, whereas the irect ophthalmoscopy is more widely-spread and being used in medical centres in 18 areas. In Bulgaria, treatment of children with retinopathy of prematurity is performed in medical centres in 4 areas. The research determined that in the areas, where ophthalmological services are available for the premature children, is living 84,8% of the population and in this way, 90,4% of the premature children are provided with activities regarding ROP. The national research of the approach to retinopathy of prematurity supported the process of creating a national map of the medical centres, which screen, diagnose and treat premature children. The results from the research state that the full stack of ophthalmological services for premature children are provided in 5 medical centres in Bulgaria. An online register of the children with retinopathy of prematurity is created as a part of a national register of the premature children. The purpose is to concentrate the effort of GPs, paediatricians, neonatologists, ophthalmologists, social workers and institutions of the public healthcare in order to provide the necessary services of the premature children and their families. The analyses of the data will support the institutions of the public healthcare, in terms of planning and coordination of the medical and social services in accordance to the beneficiaries. Conclusion The conduction of ocular screening among the premature children during the first weeks of their lives, is a guarantee for preserving their ocular health. Establishing the diagnose in an early phase of the disease gives the opportunity for planning the best possible treatment for the child according to its accompanying injuries. The selection of premature babies liable to screening examination, must happen together with the neonatologists in charge, since the retinopathy of the prematurity can also be found among the mature babies. The heavy damaged overall and neuro-psychical condition of the children with retinopathy of prematurity complicates the standard ocular examination procedure, the diagnosis and the instant treatment of ocular injuries. Despite the fact that most of the premature children in Bulgaria are covered in screening activities and diagnostics of ROP, there is no unified system for access to ophthalmological services in the necessary amount and quality. The ongoing reforms in the healthcare system violate the earlier established practices, whereas the new practices are still in validation process and need the support of the public healthcare institutions and harmonization with the world trends. The establishment and the administration of an online register of the children, who have retinopathy of prematurity will contribute to the definition of the spread of the disease. This will also provide the opportunity for effective execution of the accepted national program for screening and treatment of retinopathy of prematurity.