Perioperative Delirium in the Orthopaedic and Traumatologic Patients // Периоперативен делир при ортопедично-травматологични пациенти

Abstract

Периоперативният делир (ПОД) е интердисциплинарно усложнение с вариабилна честота. Може да засегне различни възрастови групи, по- често гериатрични болни. В МКБ- Х се дефинира като неспецифичен органичен мозъчен синдром, протичащ с комбинирани нарушения на внимание, съзнание, памет, емоции, възприятия и цикъл бодърстване- сън. Започва внезапно, остро и изисква спешно лечение. Авторите обобщават, че е полиетиологичен, мултифакторен, хетерогенен, психоневрологичен синдром. Въпреки, че е известен на медицинската общност повече от 2 хилядолетия, той все още буди интерес и е предизвикателство за лекуващия екип, по отношение на диагноза, терапевтично повлияване и менажиране на делирен пациент, профилактика и превенция на изява. В българската литература публикациите по конкретния проблем са ограничени, което е достатъчна причина за научни дирения. Във връзка с това е и нашата цел да изучим рисковите фактори участващи в генезата на ПОД при ортопедичните болни, оценяване на нетния и брутния им ефекти, дефиниране на риска от поява на остра психоза, систематизиране на диагностичните критерии, изграждане на терапевтичен алгоритъм, на програма за превенция на усложнението, както и обучение на персонала. Научното изследване е проведено в МБАЛ- Русе- АД, отделения по Ортопедия и травматология и анестезиология, след одобрение на местната етична комисия. Пациентите са отговаряли на определени включващи и изключващи критерии. Проучването протече в 2 фази; ретроспективна (обхваща периода 01.01.- 31.12. 2008г.; разгледани са документално 2564 преминали болни, на 32 от които психиатър е поставил диагноза "Делир"; което е честота 1,27 percent ) и проспективна фаза (обхваща периода от 01.07.2009г. до 31.12.2011г.; включва 2 подгрупи: 1. Пациенти развили делир- 94, 2,04 percent от 4608 отговарящи на включващите критерии 2. Пациенти неразвили делир- 180, със сходни на делирната група характеристики). Методите използвани в научното изследване са общоприети- документален и социологически, клинични, лабораторни и статистически. Показателите, които сме наблюдавали и оценявали в проспективните групи болни, са разпределени по време на въздействието им, съответно пред-, интра- и постоперативно. Предоперативните показатели, наричани още извънболнични, се делят на некорегируеми и на частично или напълно корегируеми, в зависимост от възможността лекуващия екип, да упражн и влияние върху ефектите им. Според нашите резултати, най- високо клинично влияние върху експресията на ПОД, от некорегируемите рискови фактори имат: пол, възраст, начин на живот и семеен статус, образование. Еднофакторно моделиране на тези параметри показа, че рискови за поява на делир са, мъжки пол, възраст над 70 г., несемеен статус и самостоятелно живеене, ниските степени на образование. От частично корегируемите рискови фактори, най- съществено влияние според нас оказват: хронична употреба на -50 мл концентрат дневно, пушене на -10 цигари дневно, наличие на хронични съпътстващи заболявания от които сърдечно- съдовите, психичните коморбидности и наличие на визуални и слухови нарушения са самостоятелни предиктори за остра психоза, полифармазията особено с делирогенни лекарства, както и лабораторната констелация- анемия, хипопротеинемия, хипергликемия, азотна задръжка и дехидратация. Мултифакторният анализ на тези параметри показа, че като високо рискови за поява на ПОД можем да дефинираме болни на възраст над 70 г., хронично употребяващи концентрат над 50мл/дн., със съпътстващо психично заболяване, хипергликемия и еритропения при приемането. Към тях е разумно да приложим профилактични мерки за поява на остра психоза периоператвино. Влиянието на факторите действащи интраоперативно може да се минимизира или елиминира, т. е. те са корегируеми. Според нашите резултати, значение имат: предоперативната стратификация по ASA; вида, обема, продължителността и повторяемостта на хирургичната интервенция и анестезия, както и вида и дозовите режими на медикаментите за поддържане на анестетичната техника; интраоперативно настъпващите усложнения. Еднофакторното моделиране с тези променливи показа, че спешният характер на оперативната интервенция, чистите регионални анестетични техники, нестабилната хемодинамика и ниските обеми кръвозагуба по време на хирургичната намеса, превеждането на пациента в интензивно отделение постоперативно, повишават честотата на постоперативен делир. Проследяването на влиянието на рисковите фактори, които действат след операция, показа високо значение на качествената мултимодална аналгезия за намаляване на появата на ПОД. Особено важна роля за по- ниска изява на ПОД имат: болничната обстановка- шум, осветеност, брой пациенти в една стая, наличие и използване на телевизор и на лични вещи от дома на пациента; отношението на медицинския персонал в качеството и обема на грижи за болния, както и това на близките на пациента- за намаляване на нарушената ориентация. Мултифакторното моделиране с достигналите сигнификантно значение проследявани променливи ни дава основание да създадем математически модел на периоперативните рискови фактори за поява на делир. Според стъпковия регресионен анализ, променливите които повишават вероятността за отключване на остра психоза са: възраст над 70 г., хронична злоупотреба с алкохол, наличие на съпътстващо психично заболяване, хипергликемия, моно регионални анестетични техники и привеждане на пациент в интензивно отделение постоперативно. Благоприятен ефект за поява и/или намалена продължителност и тежест на наблюдаваното усложнение имат приложение на качествена индивидуална мултимодална аналгезия, настаняване на повече от един пациент в болнична стая и приложение на обща или на смесена анестетична техника. Психометричната оценка на пациентите развили делир е осъществена от лекар и мед. сестра, с преведени за целите на проучването английски тестове, съответно- CAM, AMT и NuDESC, DDS. Без затруднения е поставена диагнозата делир при хиперактивните пациенти, но хипоактивните и смесени форми, все още са диагностично предизвикателство за екипите. При 46 пациента усложнението е възникнало преди оперативната намеса, а при останалите 48- след нея. Най- висока честота на изява сме регистрирали в първите 5 денонощия на хоспитализация. Продължителността на ПОД е 3,67-2,41 дни, а на болничен престой 15,56-10,9 дни. При 92 болни изходът от лечение е благоприятен. Диагностичните критерии, които сме използвали за ПОД, са комбинация от тези предложени в МКБ- Х и DSM- 4 и ние ги препоръчваме. Терапевтичният алгоритъм, който съставихме включва комбинация от фармакологични и нефармакологични техники. Медикаментозна терапия: основният медикамент на избор при неалкохолен делир беше Haloperidol- приложен i.v. или per os, в зависимост от тежестта на клинична картина, а при алкохолен- бензодиазепин. При неповлияване на клиничните симптоми и протрахиране сме добавяли антипсихотични медикаменти от други групи и/или невропротектори, по препоръка на консултанта невролог или психиатър. Терапията е коригирана ежедневно. Назначаван е стриктно повтарящ се прием на медикаменти и разтвори, в по- кратки времеви интервали сравнени с не делирните болни. Осигурявани са адекватни на индивидуалните нужди хидратация и хранене, диуреза и дефекации. Немедикаментозна терапия: 1. Осигуряване на чести комуникации с персонала и промяна на цялостното обгрижване на пациента развил делир, корекция на болничната обстановка, режима на приложение на разтвори и медикаменти; консултации при необходимост с различни специалисти. 2. Работа с близките на пациентите- разясняване на ролята им в лечението на болния, осигуряване на лични вещи от дома му, подобряване на нарушената ориентация. Считаме, че правилен подход е да се идентифицират и коригират индивидуалните рискови фактори, при изява на синдрома да се използват единни диагностични критерии, лечението да е комбинация от фармакологични и нефармакологични техники и с участие на мултидисциплинарен екип. За качеството на лечебния процес, се съди не само по изхода от лечение, но и по възможностите за профилактика и превенция на усложнението. Считаме, че са възможни първична, вторична и третична профилактика на ПОД, във всеки етап от хоспитализацията до изписването на пациента, като най- важно условие е компетентността и адекватното, навременно отношение на персонала. Въпреки че честотата на изява на ПОД беше ниска, в генезата му установихме участие на множество рискови фактори, които определят индивидуалния риск на всеки болен. Нашата роля като анестезиолози е значима, по отношение на избора на анестетичен и аналгетичен подход, корекция на интраоперативнитв усложнения и управление на болен с остра психоза. Считаме, че успехът от профилактиката и лечението зависят от компетентността на персонала, от спазването на единни диагностични и терапевтични техники, в които да участва интердисциплинарен екип

Optimal perioperative pain control continues to beThe preoperative delirium is considered as an interdisciplinary complication with various frequency. It affects different age groups but mainly geriatric patients. In ICD- X, is defined as non- specific, organic brain syndrome, with a combination of disturbances concerning memory, consciousness, emotion, perception and awake- sleep cycle. The onset is sudden, acute and urgent treatment is necessary. In the current literature, the syndrome is defined as poliethiological, multifactorial, heterogenic syndrome. Although the medical society is familiar with this syndrome for more than 2000 years, it is still discussible and a challenge for physicians, concerning its ethnology, diagnosis, treatment, management and prevention. Publications in Bulgarian literature are very rare, which is a good enough reason for a scientific research as it is. Having this in mind our main aim was to identify the risk factors for POD, evaluate their effects on orthopedic patients, define the individual risk, and create diagnostic, therapeutically algorithms, and preventing strategies. The scientific research was performed at the Ruse Hospital, its Traumatology and Anesthesiology departments, with the permission of hospital’s ethical committee. Patients were identified by including and excluding criteria. All patients were divided into 2 groups: retrospective- (01.01. - 31.12.2008, 32 patients with delirium, 1, 27 percent frequency) and prospective- (94 delirious, from 4608 patients, 2, 04 percent frequency, compared with 180 non- delirious patients). The methods used in this scientific research are standard and they are as follows: documentary, clinical, laboratory and statistic. The indices were divided into 3 groups: pre-, intra- and postoperative risk factors. Preoperative risk factors, also predisposing, are uncorrectable or partially correctable. Our results show that the following uncorrectable factors are with very high impact on delirium expression: gender, age, education, and way of living and presence of a family. Multiversity regressions present the predictive role for POD, of the following factors: male sex, age - 70 years, without family or living alone, low educational degrees. Very important partially correctable preoperative factors are: use of alcohol - 50 ml/d., smoking more than 10 cigarettes/d., comorbidities- such as heart and psychiatric diseases, visual and hearing impairment, use of delirogenic drugs and the following laboratory changes- anaemia, hypoproteinemia, hyperglycemia, dehydration. We define as high risk patients the ones over 70 years old, drinking more than 50 ml daily, having psychiatric disorders, hyperglycemia and low erythrocytes at hospitalization. We find it reasonable to use preventive strategies for these patients. All intraoperative risk factors are to some extent correctable by the medical staff. Our results showed that important variables were class, type and duration of surgery and anesthesia, drugs and dose regimens of anesthetics; intraoperative complications. Evaluation of postoperative variables proved the importance of good multimodal analgesia for the decrease of delirium frequency. Very important proved to be the role of the hospital environment and the quantity of the staff care for the patient. All this, together with the participation of patients’ family in the healing process help reorientation during delirium. Using multivariaty regression we made a mathematical model of perioperative predictors for developing acute psychosis. According to us, the most important predictors for delirium in Traumatology department are: age 70+ years, alcohol abuse, hyperglycemia, psychiatric comorbidities, regional anesthesia and patients transfer to ICU after surgery. Application of multimodal analgesia, general anesthesia and getting more than one patient in a hospital room, can significantly decrease the rate of delirium. Psychomotor evaluation of delirious patients was made by both doctor- non- psychiatrists and nurses, using as follows: CAM, AMT and NuDESC, DDS- tests. It was considered that hyperactive motor types are diagnosed without any difficulties, compared with hypoactive and mixed motor types of delirium, which still remained a challenge for the orthopaedic teams. We described 46 patients developing delirium before operation, and 48- after that, as those who were delirious 24 hours after the operation, were excluded from the research. We diagnosed very high frequency of POD during the first 5 days after the hospitalization. Delirium duration was 3,67-2,41 days, and LOS- 15,56-10,9 days. The outcome from the treatment was good for 92 of the patients. We used a combination of diagnostic criteria for delirium, described in ICD- X and DSM- IV. The therapeutical algorithm we created, was a successful combination among pharmacological and non-pharmacological methods. Pharmacological treatment: as a drug of first choice we used Haloperidol - orally or veinously, depending of clinical type and duration of symptoms. In alcoholic origin of delirium, the first drug of choice was benzodiazepine- midazolam or diazepam. In non-reactive to this therapy patients, we added other antipsychotic or neuroprotective drugs. The dosage regimen was reevaluated and corrected daily. We changed to shorter time intervals of the infusion and drug administration of psychotic patients, trying to ensure hydration, adequate diuresis and defecation. Non pharmacological treatment: our aim was to improve the disturbances of orientation either with the efforts of the medical staff and with the patient’s family and relatives as well. We increased the number of communications among delirious patient and the medical staff, used more consultations with other specialists, and corrected the hospital environment and drug regimens. Efforts were made to involve patient’s relatives in the treatment - they were asked to visit frequently, to bring some favorites like spectacles, hearing aids, clocks, books, etc. from home, and to communicate as much as possible with him or her. We consider that all these techniques are a good clinical approach. Other important thing is prevention of delirium. Our opinion is that prevention is possible during the whole hospital stay. Whether it will be primary, secondary or tertiary depends of the goals of every department and on the education, accuracy and responsibility of the staff working there. Although we described a low rate of delirium, we found many risk factors present. Some of them form patient’s individual risk of developing this complication, so we should always consider their presence. As anesthesiologists we have very important role in: risk stratification, the choice of anesthetic and analgesic strategies, and timely correction of intraoperative complications and management of a patient with delirium. It is clear that the success of treatment and prevention is within the competency of the multidisciplinary team and the use of standard diagnostic and therapeutic algorithms..