Hepatitis C Treatment in the Stage of Advanced Liver Disease // Лечение на хепатит С в стадий на напреднало чернодробно заболяване

Abstract

Настоящото ръководство е обобщение на научните доказателства и клиничния опит, послужили ни като основа за вземане на решения при пациентите с хепатит С, който очакваме да очертае в близкото ни настояще-бъдеще поведението при най-трудната група – HCV-свързаната цироза. Терапията на хроничната хепатит С-вирусна (HCV) инфекция в стадий на напреднало чернодробно заболяване е предизвикателство. Известно е, че това са трудни за етиологично лечение и за излекуване болни. От друга страна, доказателствата показват, че вирусната ерадикация може да предотврати свързаните с цироза усложнения и рецидивите на болестта след чернодробна трансплантация, а рискът от първичен карцином на черния дроб намалява без да изчезва. Лечението е най-ефективно и безопасно в началните стадии на болестта, където стандартната комбинация от интерферон-алфа и рибавирин може да доведе до трайно негативиране на серумната HCV RNA в 50 до 80%, до хистологично подобрение и обратимост на фиброзата, подобряване на качеството на живот на пациентите и изчезване на екстрахепаталните прояви. В глобален план ролята на антивирусната терапия е в намаляването на болните с хепатит С като източник за ново заразяване при условия на липсваща профилактична ваксинация. От друга страна е известно, че приложението на интерферон се ограничава от добре дефинирани противопоказания, от лоша поносимост в продължителен курс до 48 седмици и рискове особено при болните с чернодробна декомпенсация. Голяма част от болните с хепатит С и компенсирана цироза са без оплаквания. Липсва активен скрининг в общата популация - както по отношение на хронични чернодробни заболявания, така и за хронична инфекция с HCV. Поради тези причини хепатит С се диагностицира често в напреднал стадий. Лечението на пациентите с декомпенсация е насочено към повлияване на усложненията на цирозата и подготовка за чернодробна трансплантация, но е с висока финансова стойност и ниска цена-ефективност. Решение на тези въпроси предлага бързо развиващата се етиологична терапия срещу HCV. С въвеждане в клиничната практика на пероралните, интерфериращи с вирусния цикъл и блокиращи репликацията на HCV медикаменти оптимизмът по отношение на възможностите за повлияване и ерадикация на HCV нараства. Съвременната терапия обещава излекуване в до 100%, но при много висока себестойност и така се поставя нов въпрос - за достъпността ú. В клиничната практика се обособяват нови задачи: максимално акуратно и по възможност неинвазивно стадиране (и рестадиране) за подбор на пациентите с най-висок приоритет за скорошно и скъпо етиологично лечение; избор на най-ефикасна и безопасна схема в стадиите на напреднала болест и чернодробни функционални нарушения; необходимост от лечение на пациенти с коморбидитет и прием на други медикаменти с потенциални лекарствени взаимодействия; етиологична терапия при декомпенсирана цироза. Едновременно с това се поставят и въпросите: предвидим ли е отговора на интерферон и рибавирин и може ли да се определят пациенти, които биха се излекували при по-достъпна цена с т.нар.“двойна“ стандартна терапия.

This guide is a summary of the scientific evidence and clinical experience gathered as a decision making basis for patients with Hepatitis C. We intend this guide to outline the near present-future treatment behavior in the most difficult group, namely HCV-related cirrhosis. Treatment of chronic Hepatitis C virus (HCV) infection in the stage of advanced liver disease is challenging. It is established that this kind of patients are abstruse to etiological treatment and cure. Then again, evidence suggest that viral eradication can prevent complications associated with cirrhosis and disease recurrence after liver transplantation, while the risk of primary liver cancer decreases, however not disappearing yet. Treatment is most effective and safe in the early stages of the disease where the standard combination of interferon-alpha and ribavirin may result in permanent loss of serum HCV RNA at 50 to 80%; to histological improvement and fibrosis reversal; improving the quality of life of patients and disappearance of extrahepatic manifestations. Globally, the role of antiviral therapy is displayed in reducing the number of Hepatitis C patients as a source of new infections in missing preventive vaccination conditions. However, it is known that administration of interferon is limited by well-defined contraindications, by poor tolerance in an extensive 48 weeks course, and by risks associated especially with patients with hepatic decompensation. A large portion of patients with Hepatitis C and compensated cirrhosis have no complaints. There is no active screening in the general population - both in terms of chronic liver disease and with chronic HCV infection. For these reasons, Hepatitis C is often diagnosed at an advanced stage. Treatment of patients with decompensation is aimed at influencing the complications of cirrhosis and preparing for a liver transplant, but bears a high financial value and low cost-effectiveness. Solution to the above issues presents the rapidly developing etiological therapy against HCV. With the introduction of oral, interfering with viral cycle and blocking replication of HCV drugs into clinical practice, optimism in terms of response options and eradication of HCV increases. Modern therapy proffers cure in up to 100%, but at very high cost thus setting the question of its accessibility. In clinical practice new tasks come forth: the most accurate and possibly non-invasive staging (and restaging) of patients’ selection with the highest priority being the ones for latter-day and expensive etiological treatment; selecting the most effective and safe scheme for the advanced stages of disease and liver function abnormalities; need of treating patients with comorbidity taking other medications with potential medication interactions; etiological treatment for decompensated cirrhosis. Concurrently, the question additionally arising is: what is the predictability to interferon and ribavirin response, and the options of identifying patients who could be cured at a more affordable price with the alleged ‘double’ standard therapy.