A Contribution to Diagnostics and Surgical Treatment of Rectal Cancer // Към диагностиката и хирургичното лечение на ректалния карцином

Abstract

В дисертационния труд се прави анализ на резултатите от клиничното приложение на ендоректалната ехография и нейната роля и място в диагностиката и хирургичното лечение на ректалния карцином. Обсъждат се резултатите от разработените и клинично приложени нови методи за инвазивна ултразвукова диагностика. Демонстрирани са възможностите на нови метод и система за триизмерна, пространствена ендоректална ехография. Анализира се значението на методите за хирургичното лечение на ректалния карцином и контрол на резултата от прилагането му. Подчертава се възможностите на метода за ранно откриване на рецидиви на туморен процес и евентуално планиране и провеждане на евентуална повторна операция. ****** Вътрелуменната ехография е ценно допълнение на Nd- YAG лазерната терапия, както в случаите на палиативното ù приложение, за реканализация на чревния лумен, така и при контрола за адекватността на ендоскопската полипектомия с последваща лазерна аблазия, тъй като ни позволява да визуализираме остатъка от туморната тъкан или полипа. Основание за рутинното приложение на метода ни дава факта, че в следоперативния ендоскопски и ехографски мониторинг на 21 о т пациентите с полипи третирани с Nd- YAG лазер под ехографски контрол, не сме констатирали наличие на рецидив. Следва да се разширява приложението на интраоперативната ехография на черния дроб, с оглед на своевременното откриване на малки метастази, неоткрити предоперативно поради техническото несъвършенство на апаратурата и конституционалните особености на пациента. Това би помогнало за избор на адекватен хирургичен подход (резекция, енуклеация, лазерна вапоризация, регионална цитостатична перфузия). При жените с ректален карцином ендовагиналната ехография е с голяма информационна стойност. С този метод се изследват дори стенозиращи тумори, които ендоректално не могат да се преодолеят. По този начин се прецизират възможностите за приложение на сфинктеросъхраняващи операции при спазване на онкологичните критерии за радикалност. С въвеждането на пространствената 3- D ендоректална ехография се прави голяма крачка напред в диагностиката на ректалния карцином, поради факта, че пред хирурга се представят динамично, предоперативно в реален вид тумора, лимфните възли и околните органи. По този начин се превъзмогват ограниченията при интерпретацията на конвенционалните двуизмерни образи, а това води до по- точна преценка за вида и обема на интервенцията. Приложението на компютърен постпроцесинг, с помощта на филтърни ефекти позволява по- точно да се анализират граничните лезии. Въпреки краткия срок и сравнително малък брой от 18 пациенти, постигнатите резултати с предоперативното пространствено представяне на туморния процес и съотношението с околните органи и структури ни дава основание да го прилагаме рутинно в хирургичната практика. В заключение можем да обобщим, че с рутинното прилагане на гореописаните техники би се постигнала екзактна предоперативна диагностика, адекватна по обем хирургична интервенция и прецизен следоперативен мониторинг. Изводи: 1- Ендоректалната ехография е сигурен метод за предоперативен и постоперативен мониторинг на болните с ректален карцином. 2- Приложението на ендокавитарната ехография в диагностиката на третираните с Nd-YAG лазер болни с ректален карцином повишава качеството на тъканната деструкция и ограничава възможността за развитие на усложнения. 3- Тънкоиглената аспирационна биопсия под ендоскопски ултразвуков мониторинг е сигурен метод за верифициране на локорегионалните рецидиви. 4- Ултразвуково насочвания дренаж е метод на избор при лечението на дълбоко разположените тазови абсцеси. 5- Съчетанието на интраоперативната ехография, Nd-YAG лазерната вапоризация и интраартериалната цитостатична перфузия разширява възможностите за лечение на чернодробните метастази. 6- Развитието на септично състояние в следоперативния период при болни с резекция на ректума е абсолютна индикация за ендоректална ехография. 7- Приложението на компютърен постпроцесинг повишава диагностичната стойност на вътрелуменната ехография. 8- Ендовагиналната ехография е изключително ценна при жени с нисък ректален карцином. 9- Триизмерната ендоректална ехография е качествено нов метод в диагностиката на ректалния карцином. 10- Вътрелуменната ехография е сигурен метод за диагностика на лезиите на аналния сфинктерен апарат, при определяне на хирургическата тактика за пластичните и възстановителни операции и контрола о т лечението им. Приноси: 1- Внедряване на ендоректалната ехография за предоперативно определяне на стадия на туморния процес и в следоперативния мониторинг. 2- Разработване на ултразвукова предоперативна upTNM класификация. 3- Приложение за първи път в страната на инвазивна УЗ диагностика на метастатичните лимфни възли и локорегионални рецидиви. 4- Разработване и клинично приложение за първи път в страната на техника за пункция и дренаж под ехографски контрол на дълбоки тазови абсцеси. 5- Разработване на метод за интратуморна предоперативна имуномодулация под ехографски контрол на болни с ректален карцином. 6- Внедряване на инвазивната интраоперативната ултразвукова диагностика на чернодробните метастази от ректален карцином. 7- Внедряване на ендовагиналната ехография в диагностиката на ректалния карцином. 8- Прилагане за първи път в страната на ендоректалната ехография за преценка на ефекта о т Nd-YAG терапията на ректалните неоплазми. 9- Внедряване на Nd-YAG лазерната вапоризация на чернодробни метастази под УЗ мониторинг. 10- Разработване и клинично приложение за първи път в страната на метод и система за пространствена 3-D ендоректална ултразвукова диагностика с възможност за полипозиционно и динамично представяне на резултата от изследването. 11- Приложение за първи път в страната на вътрелуменната ехография за диагностика на лезиите на аналния сфинктерен апарат и контрол на резултата о т хирургичното им лечение.

Results of endorectal ultrasound clinical application and its role and place in diagnosis and surgical treatment of rectal cancer is the subject of analyzes in this thesis. Results of the newly developed and clinically applied methods for invasive ultrasound are placed forward for discussion. New method’s potentials and the 3-D endorectal ultrasound system have been demonstrated. The importance of CRC surgical treatment methods and outcome control of their implementation are scrutinized. Early detection of tumor reoccurance and the planning of eventual secondary surgical intervention have been highlighted as some of the method’s potentials and advantages. ****** Intraluminal ultrasound is a valuable addition to the Nd- YAG laser therapy, as for its palliative application for recanalization of the intestinal lumen, and for monitoring endoscopic polypectomy adequacy followed by laser ablation, as it allows surgeons to visualize the rest of the tumor tissue or polyp. In the postoperative endoscopic and ultrasound monitoring of 21 of patients with polyps treated with Nd- YAG laser under ultrasound control, no indication of relapse has been established. The fact gives grounds for routine implementation of the method. Intraoperative ultrasound application of the liver should be expanded, in view of timely detection of small metastases, preoperatively left undetected due to technical imperfection of equipment and patient’s constitutional characteristics. This would help determine the appropriate surgical approach: resection, enucleation, laser vaporization, cytotoxic regional perfusion. In women with rectal carcinoma endovaginal ultrasound bares vast informative value. The method helps explore even stenotic tumors which cannot be mastered endorectally. It refines the application options of sphincter-preserving surgery in compliance with the criteria for oncological radicalism. The introduction of 3-D endorectal ultrasound is a stride forward in CRC diagnostics as it dynamically presents the surgeon with in real preoperative tumor type, lymph nodes and surrounding organs. Overcoming the limitations in interpreting the conventional two-dimensional images gives more accurate assessment of the type and scope of intervention. Computer post processing application facilitated by filter effects enables more accurately analysis of border lesions. Regardless of the short term and relatively insufficient number of 18 patients, the results achieved due to preoperative tumor process presentation and its correlation with surrounding organs and structures, lays the grounds to apply it routinely in surgical practice. In summary, routine application of the above mentioned techniques would secure exact preoperative diagnostics, adequate in volume surgical intervention and precise post-operative monitoring. CONCLUSIONS: 1. Endorectal ultrasound is a secure and trustworthy method of preoperative and postoperative monitoring of CRC patients. 2. Endocavity ultrasound applied for Nd-YAG laser treated CRC patients improves the quality of the tissue destruction and restricts complications development. 3. Fine needle aspiration biopsy in endoscopic ultrasound monitoring is a secure method for verifying locoregional recurrences. 4. Ultrasound guided drainage is the method of choice in the treatment of deep-lying pelvic abscess. 5. The combination of intraoperative ultrasound, Nd-YAG laser vaporization cytotoxic and intra-arterial perfusion expands treatment options for liver metastases. 6. Septic condition development in the postoperative period in patients with rectum resection is a clear indication for endorectal ultrasound. 7. Computer post processing application increases the diagnostic value of intraluminal ultrasound. 8. Endovaginal ultrasound is extremely valuable in women with low rectal cancer. 9. 3-D endorectal ultrasound is an innovative method in the diagnostics of rectal carcinoma. 10. Intralumenal ultrasound is a reliable method for diagnostics of anal sphincter lesions, in determining the surgical tactics for plastic and reconstructive operations and treatment control. CONTRIBUTIONS: 1. Implementation of endorectal ultrasound for preoperative staging of tumor process and postoperative monitoring. 2. Development of ultrasound preoperative upTNM classification. 3. Invasive ultrasound diagnostics of metastatic lymph nodes and locoregional recurrences is applied for the first time in the country. 4. Development and clinical application of puncture and drainage technique under ultrasound control for deep pelvic abscesses is applied for the first time in the country. 5. A method for intra-tumor preoperative immunomodulation under ultrasound control for CRC patients is developed. 6. Introduction of invasive intraoperative ultrasound diagnostics of liver metastases of rectal carcinoma. 7. Implementation of endovaginal ultrasound in CRC diagnostics. 8. Endorectal ultrasound for assessment of the Nd-YAG treatment impact of rectal cancers is applied for the first time in the country. 9. Implementation of Nd-YAG laser vaporization of liver metastases under ultrasound monitoring. 10. 3-D endorectal ultrasound diagnostics with poly positioning options and dynamic performance test results is developed and clinically applied as a systematic method for the first time in the country. 11. Intraluminal ultrasound for the diagnostics of anal sphincter lesions and surgical treatment results control is applied for the first time in the country.