Prognostic Factors, Survival and Trends in Patients Diagnosed with Endometrial Carcinomas Who Underwent Radical Surgery with or without Lymph Node Dissection // Прогностични фактори, преживяемост и съвременни тенденции при пациентки с диагностицирани ендометриални карциноми, оперирани радикално с или без лимфна дисекция

Abstract

Нашата цел беше да проучим и обсъдим голям клиничен материал от пациентки с ендометриален карцином за 22-годишен период от 1987 г. до 2009 г. Проучихме някои от най-важните прогностични фактори и преживяемостта при пациентки с ендометриални карциноми,оперирани радикално с или без лимфна дисекция. Целта ни беше чрез изследването на прогностичните фактори и преживяемостта да определим и подпомогнем избора на най-подходящо радикално хирургично лечение, а така също и прилагането на адекватна адювантна терапия. Материал и методи: Ние изследвахме за 22 годишен период 460 пациентки с ендометриален карцином, оперирани радикално без лимфна дисекция и 460 пациентки с ендометриален карцином,оперирани радикално с лимфна дисекция. Бяха изследвани следните прогностични фактори: стадий, възрастова група, хистологичен вид, туморен грейдинг, инвазия на тумора в миометриума, туморен обем, перитонеална цитология,цервикална цитология, инвазия в лимфно-съдовите пространства, хормонален рецепторен статус, нуклеарен грейдинг, ДНК-плоидност, обема на извършената лимфна дисекция и специфичните генетични алтерации, свързани с ендометриалните карциноми. За обработка на данните бяха използвани следните статистически методи: вариационен анализ,алтернативен анализ,корелационен анализ,регресионен анализ и непараметричен анализ. Използвахме също теста на Wilcoxon,Iog-rank теста и произхождащите от него криви на Kaplan -Meier. резултати: /Хирургично определеният стадий беше най-важният прогностичен фактор. Възрастта беше независим фактор. Хистологичният вид беше важен прогностичен фактор - ендометроидните карциноми бяха с по-добра преживяемост (89 процента) в сравнение с редките папиларно-серозни и светлоклетъчни (30 процента). Туморният грейдинг и миометралната инвазия имаха важно прогностично значение. При грейдинг 3 и инвазия на тумора в миометриума по-голяма от 50 процента- положителните тазови лимфни възли бяха 30 процента, а парааорталните 20 процента. Туморният обем според нас е независим прогностичен фактор. При диаметър на тумора по-малък от 2 см метастазите в лимфните възли бяха 3 процента, а при диаметър над 2 см - в 18 процента. При обем на тумора, заемащ цялата кухина на матката и дълбока инвазия в миометриума имаше 30 процента метастази в лимфните възли. Перитонеалната цитология и инвазията в лимфно-възловите пространства представляват относителен и в повечето случаи независим рисков фактор. Естрогенните и прогестеронови рецептори бяха независим прогностичен фактор. Нуклеарният грейдинг - според нашите резултати е сигнификантен прогностичен фактор. Анеуплоидията беше най-силният независим фактор за лоша преживяемост след възрастта и стадия. Обемът на извършената лимфна дисекция смятаме, че е независим прогностичен фактор. При I тип ендометроидни карциноми наблюдавахме микросателитна нестабилност и мутации в РТЕN, рikСА и др. Усложненията,които наблюдавахме бяха субилеусни прояви в 2,5 процента, лимфедем на крайниците в 12 процента,тромбоемболични усложнения в 0,9 процента,лимфоцеле в 2,5 процента и хернии в 3,2 процента.Други по-редки усложнения бяха инфекции и дехисценции на оперативните рани, атонии на мехура, цистити, интестинални, везиковагинални и уретерални фистули. Въз основа на нашите резултати относно ролята на адювантната лъчетерапия при радикално оперираните пациентки с лимфна дисекция се наблюдава все по-голямата роля на интракавитарната лъчетерапия,осигуряваща локален контрол. Разширената перкутанна лъчетерапия има място само при подозрителни или доказани метастатични тазови и парааортални лимфни възли. Ролята на адювантната хормонотерапия с мега дози гестагени е противоречива. Адювантна химиотерапия прилагахме при авансирали форми на ендометриалния рак. Обсъждане: Изследвайки прогностичните фактори и преживяемостта при хирургичното лечение на ендометриалния карцином с или без лимфна дисекция,ние искахме да подпомогнем и да дадем насоки за най-подходящия вид хирургично лечение(неговия обем, необходимостта от тазова и/или парааортална лимфна дисекция).Радикалното лечение с лимфна дисекция при индикация за извършването й трябва да стане рутинно лечение в специализираните за това медицински лечебни заведения. I. Радикалното хирургично лечение е лимфна дисекция (тазова и/или /ларааортална) дава определено по-добра преживяемост при среднорисковите и / високорисковите пациентки. 2. Обемът на лимфната дисекция е независим прогностичен фактор. I 3. При стадий I А и I В, грейдинг 1 и 2, обикновената тотална хистеректомия има I същото значение за преживяемостта на пациентките както радикалната хистеректомия с лимфна дисекция. 4. Пациентките с ендометриални карциноми в стадий IA и IB, грейдинг 1 и грейдинг 2, оперирани радикално с лимфна дисекция без лъчетерапия имат еднаква преживяемост с пациентките, оперирани радикално с лимфна дисекция, получили следоперативна лъчетерапия. 5. Според нашите резултати относно локалния контрол на пациентките оперирани радикално за ендометриален карцином - за предпочитане е интравагиналната брахитерапия пред перкутанната лъчетерапия. 6. С най-голямо значение за преживяемостта на пациентките е радикалната хистеректомия с лимфна дисекция в стадий II В на ендометриалните карциноми. 7. Лимфната дисекция е от полза при ендометриални карциноми с грейдинг 3, стадий I С, стадий II, серозни, светлоклетъчни и анеуплоидни типове рак на тялото на матката. 8. При пациентки с положителни лимфни възли (повече от 1 положителен лимфен възел) разширената перкутанна лъчетерапия е с по-добра прогноза отколкото само малкотазовата перкутанна лъчетерапия. 9. Премахването на уголемените лимфни възли води до същата преживяемост, както ако се направи системна тазова и парааортална лимфна дисекция, но само ако се приложи разширена следоперативна перкутанна лъчетерапия при тези пациентки. 10. При уголемени (bulky) положителни тазови или парааортални лимфни възли резицирането им превръща пациентката с макро метастази в пациентка с микрометастази, които могат да се стерилизират с адювантна лъчетерапия. 11. Хистологичните видове: серозно-папиларни и светлоклетъчни карциноми са независими лоши прогностични фактори. 12. Перитонеалната цитология и инвазията в лимфно-съдовите пространства са относителни и в повечето случаи независими прогностични фактори. 13. Радикалното хирургично лечение с лимфна дисекция да се извършва в специализирани за това лечение центрове и от специализиран онкогинекологичен екип. 14. Убеждаване въз основа на личните проучвания, резултати и опит гинекологичната и онкогинекологична общност в необходимостта и целесъобразността освен обикновена тотална хистеректомия с влагалищен маншон, при показания да се провежда радикална хистеректомия с тазова и /или парааортална лимфна дисекция.

The aim of this study was to investigate and discuss large clinical material encompassing patients with endometrial cancer for 22 years in the period 1987 - 2009. Some of the most important prognostic factors and survival of patients with endometrial carcinomas who underwent radical surgery with or without lymph node dissection were studied. Goal: Through the study of prognostic factors and survival to identify and help select the most appropriate radical surgery method, as well as the implementation of adequate adjuvant therapy. Material and Methods: In the course of 22 years we examined 460 patients with endometrial carcinoma operated without radical lymph node dissection and 460 patients with endometrial cancer who underwent radical surgery with lymph node dissection. The following prognostic factors were examined: stage, age group, histologic type, tumor grading, invasion of the tumor into the myometrium, tumor volume, peritoneal cytology, cervical cytology, invasion of lymph-vascular space, hormonal receptor status, nuclear grading, DNA ploidy, conducted lymph node dissection volume and specific genetic alterations associated with endometrial carcinomas. For data processing the following statistical methods were applied: variation analysis, alternative analysis, correlation analysis, regression analysis and non-parametric analysis. Wilcoxon Log-rank test was applied with the derived from it Kaplan –Meier curves. Results: The designated surgical stage was the most important prognostic factor. Age was an independent factor. The histological type was an important prognostic factor - endometric carcinomas had better survival (89%) factor compared to the rare papillary serous and clear-cell (30%) cases. Tumor grading and myometrial invasion had important prognostic significance. At grading 3 and invasion of the tumor into the myometrium greater than 50% - the positive pelvic lymph nodes were 30 %, while the para aortic were 20 per cent. Tumor volume in our opinion, is an independent prognostic factor. When tumor diameter smaller than 2 cm lymph node metastases were 3%, and at a diameter greater than 2 cm - in the range of 1 per cent. In cases of tumor volume occupying the entire cavity of the uterus and deep invasion into the myometrium there was 30% lymph node metastases. Peritoneal cytology and invasion of lymph nodal spaces were relative and in most cases an independent risk factor. Estrogen and progesterone receptors were independent prognostic factor. Nuclear grading - according to our results was significant prognostic factor. Aneuploidy was the strongest independent factor for poor survival after age and tumor stage. Conducted lymph node dissection volume is an independent prognostic factor in our opinion. In Type I endometriotic carcinomas microsatellite instability and mutations in RTEN, rikSA and others were observed. Complications observed were sub ileus events in 2.5%, lymphedema of the extremities 12%, thromboembolic complications 0.9%, lymphocele 2.5% and hernias 3.2. Other rare complications were infections and dehiscence of surgical wounds, Mount Athos, bladder cystitis, intestinal, vesicovaginal and ureteral fistulae. Based on our results on the adjuvant radiotherapy role in radically operated patients with lymph node dissection, we witnessed the increasing role of intracavital radiotherapy provides local control. Extended percutaneous radiotherapy can be applied only for suspicious or proven metastatic pelvic lymph nodes and para aortic lymph nodes. The role of adjuvant hormone therapy with mega doses of progestin is controversial. Adjuvant chemotherapy was applied in advanced stages of endometrial cancer. Discussion: Investigating the prognostic factors and survival mode after surgical treatment of endometrial cancer with or without lymph node dissection, we wanted to help and give guidance on the most appropriate type of surgery (its volume, the need for pelvic and / or para aortic lymph node dissection). Radical treatment with lymph node dissection when indicated as required should become a routine treatment at the specialized medical hospitals. I. The radical surgery with lymph node dissection (pelvic and / or / para aortic) definitely gives better survival in the medium and / high-risk patients. 2. The volume of lymph node dissection is an independent prognostic factor. I 3. In Stage I A and I B, grading 1 and 2, the ordinary total hysterectomy bares the same significance for patients’ survival as the radical hysterectomy with lymph node dissection. 4. Patients with endometrial carcinoma in stage IA and IB, grading and grading 1 2 operated with radical lymph node dissection without radiotherapy have the same survival rate as patients operated with radical lymph node dissection who received postoperative radiotherapy. 5. According to our results regarding local control of patients who underwent radical surgery for endometrial cancer, intravaginal brachytherapy is preferable compared to percutaneous radiotherapy. 6. Radical hysterectomy with lymph node dissection in stage II C of endometrial carcinomas is of greatest importance for patients’ survival. 7. Lymph node dissection is beneficial in endometrial carcinomas with grading 3 In Stage I, Stage II, the serous, clear-cell and aneuploidy types of cancer of the body of the uterus. 8. In patients with positive lymph nodes (more than 1 positive lymph node) extended percutaneous radiotherapy has a better prognosis compared to just small pelvic percutaneous radiotherapy. 9. The removal of enlarged lymph nodes leads to the same survival rate as the one observed in cases where systematic pelvic lymph node dissection and para aortic lymph node dissection was made, but only if advanced percutaneous postoperative radiotherapy was applied to these patients. 10. In cases of enlarged (bulky) positive pelvic lymph nodes or para aortic lymph nodes re-sizing them turns the patient with macro metastases in a patient with micro metastases, which can be sterilized with adjuvant radiotherapy. 11 histological types: serous papillary and clear-cell carcinoma independent are poor prognostic factors. 12. Peritoneal cytology and invasion of lymph-vascular spaces are relative and in most cases independent prognostic factors. 13. Radical surgery with lymph node dissection should be carried out in specialized medical centers and by specialized gynecologic oncology team. 14. Based on personal research, results and experience, the gynecological and onco-gynecologic community should be persuaded in the need and expedience of the fact that together with conventional total hysterectomy with vaginal cuff, radical hysterectomy with pelvic and / or para aortic lymph node dissection to be conducted when is tests-required.